审计署：违法违规医保基金15亿 占抽查金额0.46%

1月24日，审计署发布2017年一号公告，公布基本医疗保险和城乡居民大病保险等医疗保险基金专项审计结果，显示我国医保业务经办和基金管理总体规范，医保工作取得显著成效。但也发现一些问题，包括医保基金支出被挤占挪用、制度间衔接不到位造成重复参加基本医疗保险和重复报销医疗费用等。审计署有关负责人表示，本次审计共发现15.78亿元涉违法违规问题，约占抽查资金金额的0.46%。

有专家向《经济参考报》记者建议，一方面要出台针对性的整改和管理强化措施，另一方面继续完善全民医保制度，比如改革支付方式、改进个人账户等。

成效 医保实现全覆盖

据了解，审计署自2016年8月至9月，组织开展了医疗保险基金审计。此次审计资金范围涉及基本医疗保险（含职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡居民基本医疗保险）和城乡居民大病医疗保险等医疗保险基金。此次审计抽查了28个省本级、166个市本级和569个县（市、区），抽查资金金额3433.13亿元，延伸调查了3715个定点医疗机构、2002个定点零售药店以及其他相关单位。审计年度包括2015年至2016年上半年，重大问题延伸到以前年度。

从审计公告来看，全民医保体系有效建成，医疗保障能力稳步提高，医保服务管理不断完善。截至2016年6月，基本医疗保险制度覆盖全部审计地区，城乡居民大病保险基本实现全覆盖， 大病保险制度实施后，大病患者实际报销比例在基本医疗保险基础上提高了约12个百分点，群众就医负担进一步减轻。

医保基金运行总体安全平稳。审计地区2015年享受基本医疗保险待遇人次，较2012年增长32.78%。2015年，审计地区基本医疗保险基金收入、支出、年末结余，分别较2012年增长了57%、58%和68%。财政对居民基本医疗保险的投入不断加大，2015年各级财政投入补助资金和人均政府补助标准，分别较2012年增长了67.69%和62.19%。截至2016年6月，审计地区基本医疗保险期末基金累计结余9769.38亿元，其中统筹基金6602.95亿元，个人账户3166.43亿元。

此外，部分地区已合并实施了统一的城乡居民基本医疗保险制度。总体上看，审计地区覆盖城乡的全民医保网已经建成，为实现人人病有所医提供了制度保障。

问题 15.78亿元涉违法违规

不过，审计中也发现一些问题，包括医保基金支出被挤占挪用、制度间衔接不到位造成重复参加基本医疗保险和重复报销医疗费用等。

“从审计情况看，有关部门和单位能够认真执行国家政策法规，医保业务经办和基金管理总体规范，但也发现一些管理不规范问题。”审计署有关负责人表示，本次审计共发现15.78亿元涉违法违规问题，约占抽查资金金额的0.46%。

据了解，发现的主要问题，一是部分地区和单位存在少缴少征医疗保险费、财政补助补贴资金未足额到位、征收的保险费未及时上缴等问题。二是医保基金支出管理不规范。三是制度间衔接不到位，造成重复参加基本医疗保险和重复报销医疗费用，还有部分企业医疗保险基金仍在封闭运行。四是部分机构和少数自然人骗取套取医疗保险基金。五是部分医疗和经办机构违规加价或收费。

“审计发现的问题，主要有两大类：发生率较低的问题反映了医保工作各个环节中的不足，需要有针对性地整改和管理强化措施；发生率较高的问题则提示，全民医保在制度层面仍有继续完善的空间，比如改革支付方式、改进个人账户等。”国家卫生计生委卫生发展研究中心顾雪非对《经济参考报》记者表示，建议通过信息化手段加强实时监测，引入社会化监督评价机制，加大对公众、媒体的信息披露，主动接受多方的监督，促使全民医保制度更加公平、高效、可持续。

据了解，上述审计情况，审计机关已依法出具审计报告和下达审计决定，已向相关部门移送违法违纪问题线索421起。截至2016年10月底，已追回收回被套取骗取、挤占挪用及扩大范围支出等资金11.46亿元，拨付财政补助补贴资金4.18亿元，调整会计账目14.07亿元。

对于这份审计结果，国家卫计委24日表示，审计结果客观公正，根据发现的问题，在前期工作的基础上同步开展了整改落实。将组织各省份开展全面自查活动，联合财政、公安等部门开展专项督查，对于违规的重点领域、重点环节和重点区域进行复查，在全国形成打击套取骗取新农合基金行为的高压态势。

对策 医保制度仍有完善空间

值得注意的是，审计中发现的问题，体现了医保相对于其他保险的复杂性和特殊性。而正在推进的城乡居民医疗保险整合、异地报销以及未来有望加快的个人账户改革将改善基金运行状况，提高基金安全性和可持续性。

根据审计署公布数据，由于制度间衔接不到位，305万人重复参加基本医疗保险，造成财政多补助14.57亿元，305万人中有5124人重复报销医疗费用1346.91万元。

对于多头管理、体制分家造成的新农合和城镇居民医疗保险重复参保的问题，《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》出台后，各地城乡居民医保整合明显提速，截至2016年年底，全国共有30个省区市和新疆生产建设兵团出台了城乡居民医保整合的文件，并做出了工作部署。

“重复参保、重复补贴、重复报销问题在城乡居民医保整合后会大幅减少。而职工医保和城乡居民医保的重复参保问题，反映的是人口流动、城镇化、户籍制度改革的大背景。”顾雪非表示，需要通过信息互联互通乃至参保管理方式的变革来解决。

同时，在本次审计中，部分定点机构和个人还被查出骗取套取医保基金的问题。923家定点医疗机构和定点零售药店涉嫌通过虚假就医、分解住院等方式，骗取套取医疗保险基金2.07亿元作为本单位收入核算，也有少数自然人涉嫌通过虚假异地发票等方式，骗取医疗保险基金1007.11万元。

目前正加速推进的医保异地报销，对因为异地报销不畅、结算平台不联网导致的骗保现象有遏制作用。卫计委24日表示，在进一步完善新农合国家级信息平台的基础上，指导各省份深入贯彻落实《国家卫生计生委、财政部关于做好新型农村合作医疗跨省就医费用核查和结报工作的指导意见》，并完善信息系统和信息报送方式，要求医疗机构将接收的异地就医患者的基本信息统一报送至省级和国家级信息平台，供各地经办机构报销时查询。

近期，国家卫计委又要求各医疗机构和省级卫生计生部门建立联络员制度，协助核查异地就医费用。在此基础上，卫计委按照国务院要求，正在推进异地就医直接结报工作，避免出现人工事后报销用假发票“钻空子”的现象。记者了解到，2016年我国已有30个省份实现了省内异地就医持卡结算。到2017年，基本实现符合转诊规定的跨省异地就医住院费用直接结算。

此外，本次审计报告还显示，109个企业医疗保险基金仍在封闭运行，涉及职工776.76万人。对此，接受《经济参考报》记者采访的专家表示，部分企业职工医疗保险没有纳入社会统筹，导致保险统筹基金的横向社会互助互济性差、不能均衡医疗费用负担、不利于分散医疗风险等问题，没有体现出社会医疗保险的共济性与公平性。同时，基金超支的风险受企业员工老龄化程度影响会比较大，也不符合社会医疗保险发展的要求，并危及医疗保险体系的可持续发展。建议按照企业主辅分离方式，完成移交与改制，全部纳入统筹范围。（李唐宁 孙韶华）